Sócio do Calazans tem êxito e STJ revoga sentença

O Dr. André Pifano, sócio do Calazans Rossi, obteve êxito em Recurso Especial interposto em face à acórdão do TJSP que manteve a sentença que condenou a Operadora de Plano de Saúde a proceder ao reembolso dos valores gastos para realização de Angiotomografia Coronariana, que está fora do Rol da ANS.

Em seus argumentos, o Dr. André Pifano abordou que a negativa foi emitida em decorrência de ausência de cobertura para o exame. Demonstrou ainda que haviam claras violações à legislação específica que regulamenta o setor da saúde suplementar, o Código de Processo Civil e o Código Civil, de forma que sendo o contrato claro quanto à questão da cobertura limitada ao rol da ANS e não constando tal exame do referido rol, a negativa emitida se mostrava como exercício regular de direito.

Ao julgar o Recurso Especial, o STJ entendeu que o “Juízo de primeira instância, data venia, não se dignou a instruir o processo para – apuração do próprio fato constitutivo de direito da parte autora – dirimir a questão técnica acerca de saber se a cobertura vindicada, mormente à luz do rol da ANS, é realmente imprescindível, insolitamente se valendo do relatório do próprio medico assistente da parte autora, como se perito regularmente nomeado nos autos para o mister fosse”.

Constou ainda da decisão que, pelo fato do Juiz não ser profissional da área médica, não poderia decidir questão eminentemente técnica como se fosse uma questão meramente de direito, de forma que a consulta a órgãos técnicos se mostrava imprescindível para o justo deslinde do processo.

Assim, a 4ª Turma do STJ cassou a sentença e acórdão, determinando o retorno dos autos à 1ª instância para que fosse feita a consulta a órgãos técnicos sobre a taxatividade do rol da ANS e, por consequência, a obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde ter que custear exame que não consta do referido rol.

A íntegra da decisão pode ser acessada no processo nº 1000560-60.2019.8.26.0453