Operadora de plano de saúde é desobrigada a manter beneficiário

Ainda que a pessoa idosa seja considerada hipervulnerável no contexto da saúde suplementar e mereça proteção especial, isso não é suficiente para obrigar operadoras de planos de saúde a mantê-la como beneficiária após a extinção unilateral e legítima de um contrato coletivo empresarial.

Com esse entendimento e por maioria de votos, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso especial de uma operadora que cancelou unilateralmente um plano de saúde coletivo, mas foi obrigada a manter uma beneficiária idosa em plano individual de preço compatível e mesma cobertura, por tempo indeterminado.

A idosa integrou o plano coletivo empresarial em virtude de seu emprego. A exclusão foi feita pela operadora seguindo todos os trâmites legais, inclusive os 60 dias mínimos de antecedência. Além disso, atingiu todos os beneficiários, e não apenas os maiores de 60 anos.

Nessas condições, não há abusividade na resilição contratual. A jurisprudência do STJ indica que o cancelamento só seria irregular em relação ao beneficiário que se encontrasse em tratamento médico ou internado.

Relatora do recurso especial da operadora, a ministra Nancy Andrighi propôs equiparar essa situação à dos beneficiários idosos, que, por sua própria condição, se encontram em situação de extrema dependência do serviço de assistência à saúde. Para ela, toda resilição unilateral não deve ter efeitos sobre os beneficiários que se encontrem em situação de vulnerabilidade potencializada.

A proposta foi refutada pela 3ª Turma por três votos a dois. Com o resultado, a operadora fica desobrigada de fornecer plano individual exclusivamente à idosa, que por sua vez poderá exercer o direito da portabilidade, migrando para outro plano sem prazo de carência, cobertura parcial temporária ou custo adicional.

O autor do voto vencedor foi o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, acompanhado pelos ministros Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro. Ficaram vencidos a ministra Nancy Andrighi e o ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Descarte de idosos
O voto da ministra Andrighi foi proferido com base na proteção constitucional à dignidade da pessoa humana e no amparo aos idosos. Também levou em conta prática comum no mercado de planos de saúde de verdadeiro descarte do beneficiário idoso, por ser menos lucrativo para a operadora.

Assim, ela entendeu que é necessário permitir ao idoso permanecer em plano coletivo empresarial extinto de forma unilateral porque o direito à portabilidade não é suficiente para resguardar a saúde do beneficiário maior de 60 anos que contribuiu por mais de dez anos para o serviço.

Destacou, ainda, que essa é a mens legis (espírito da lei) contida no artigo 31 da Lei 9.656/1998, segundo a qual ao aposentado que contribui por dez anos para um plano de saúde é assegurado o direito de continuar como beneficiário desse mesmo plano, nas mesmas condições de cobertura, desde que assuma o pagamento da parcela que era honrada pelo seu empregador.

Assim, se a beneficiária idosa não optar pela portabilidade, nada impede a operadora de oferecer um plano de saúde alternativo, que atenda às necessidades do usuário, sem causar-lhe prejuízo quanto aos custos e à cobertura assistencial.

Portabilidade é a saída
O ministro Ricardo Villas Bôas Cueva abriu divergência por entender que essa posição traz muitos problemas práticos para o setor da saúde suplementar.

Para ele, não é adequado ao Judiciário obrigar operadoras que trabalham com planos coletivos a oferecer planos individuais para idosos, com valores de mensalidade defasados, de efeito multiplicador e sem a adequada mutualidade, o que significaria condená-los, pois esses planos simplesmente não sobreviveriam.

Além disso, destacou o magistrado, a função social do contrato não pode ser usada para esvaziar por completo o conteúdo da função econômica do contrato. “Um cenário de insolvência de operadoras de plano de saúde e de colapso do setor da saúde suplementar é que não seria capaz de densificar o princípio da dignidade da pessoa humana”, pontuou.

Para ele, a portabilidade é mesmo a melhor saída. A operadora deve notificar a beneficiária idosa a respeito da extinção do vínculo contratual, indicar o valor da mensalidade do plano de origem e apontar o início e o fim do prazo para contratar outro plano de mesma cobertura e sem prazo de carência.

“A situação de usuário sob tratamento médico que deve ser amparado temporariamente, pela operadora, até a respectiva alta em caso de extinção do plano coletivo não equivale à situação do idoso que está com a saúde hígida, o qual pode ser reabsorvido por outro plano de saúde (individual ou coletivo) sem carências, oferecido por empresa diversa”, afirmou ele no voto vencedor.

REsp 1.924.526